医改应该如何进行、医改的感觉

公立医院改革已提出多年，但进展并不理想。我们应该做什么？

分级诊疗、家庭医生签约、社区卫生服务，家里的医生距离百姓还有多远？

如何真正提高医疗卫生服务和产品质量、降低价格？

五位专家就医改热点问题发表了自己的看法：

医疗供给侧正走向去行政化

是医改成功的必由之路

从2009年算起，我国新医改已经走过了八个年头，但进展依然不容乐观。总体看，需求侧医改取得进展。基本医疗保障制度覆盖面基本扩大到全民，医疗保险支付水平也有所提高。主要困难是，一是医保碎片化，二是医保支付制度改革困难。相比之下，医疗供给侧改革，特别是公立医院改革却始终停滞不前。供给侧改革的迟缓或分化也会对需求侧改革产生负面影响。这体现在公立医院去行政化改革步履蹒跚，对医保支付改革构成制度障碍。

在医疗供给方面，公立医院（及民办非营利组织）占据主导地位，其运营呈现行政市场化特征。一方面，其收入主要来自市场收入，其中大部分来自医保缴费，但另一方面，其运营的各个环节都受到各种行政控制。政府对人员工资制度的控制（特别是事业单位工资总额控制）、政府对医疗服务和药品的多重价格控制、政府对公立医院（和民办非营利组织）药品购销的控制）（特别是药品集中招标制度），阻碍了医院以“返还余额”的方式压缩非人力成本（特别是降低药品、耗材、设备的采购成本）来获取新医保支付体系中的劳动力福利。对他们自己”。总之，医疗供给侧去行政化改革的步履蹒跚，阻碍了医保支付改革的进展。

走向去行政化，实际上是党的十八届三中全会明确的事业单位改革方向，自然也适用于公立医院。然而，党的改革精神并没有得到落实。只要认真推进党政文件提出的去行政化改革措施，我国新医改的公益性目标就一定能够实现。改革实践中的各种再行政举动只能饮鸩止渴，不仅给医疗机构的运营带来困难，也极大损害了政府自身的声誉。

作者：顾欣，北京大学政府管理学院教授

详情见《中国医疗保险》杂志2017年第3期

社区卫生服务中的健康教练

近年来，受英国等发达国家特别重视社区卫生服务的医疗保障体系影响，社区医生、全科医生等概念及相应的制度安排受到国内相关官员和专家的青睐，努力建立基层社区卫生服务机构。社区卫生服务网络体系建设做出了努力。

在基层建立一支由全科医生队伍组成的社区卫生服务体系，确实描绘出了非常美好的愿景。然而，我们可能需要计算需要多少医护人员来实现这一愿景。目前，我国有街道、镇、镇行政级别近8000个街道、2万个镇、1万多个乡镇。粗略估计，需要60万至80万家庭医生才能满足需求。不过，根据国家统计局公布的数据，目前我国执业医师和执业助理医师超过500万人。 60万-80万除以500万应该是12%-16%。现在的问题是，我们能否在较短时间内完成这样的部署，实现与居民签约、提供服务？

根据国际经验，基层社区卫生服务体系建设不一定需要医生（特别是全科医生）。例如，在美国，近年来出现了一种名为健康咨询师的职业和职业，并在基层社区逐步建立新的社区卫生服务体系。社区健康指导员可能来自医学、护理或社会工作，但需要更广泛的健康相关知识。他们的主要工作是指导社区居民如何保持健康的生活方式，如正确的日常行为、饮食习惯和运动方法。当然，他们还必须掌握一般的医学、药学、护理和康复训练知识。在医疗方面，他们没有诊断、治疗或开药的权利。他们的作用是充当与医院和医生沟通的平台和渠道。

当然，利用健康教练构建社区卫生服务网络需要政府给予足够的重视，并在其与医疗服务之间建立畅通的绿色通道。

作者：唐军，中国社会科学院社会学研究所研究员、社会政策研究中心秘书长

详情见《中国医疗保险》杂志2017年第3期

推广家庭医生签约制度，提高群众健康管理能力

医学研究认为，人们80%的疾病可以在社区医院或诊所得到治疗，只有20%的疾病需要去大医院。随着我国医改的不断深入，分级诊疗和家庭医生制度的建立成为医改的重点。实施健康战略的关键是构建家庭医生制度，推动家庭医生签约制度的推广和完善。自2011年全科医生试点实施以来，北京、上海、武汉、深圳、青岛等城市都推出了家庭医生签约服务，但总体还不普及，存在不少问题。一是家庭医生供给不足。与国务院文件要求的“城乡每万居民拥有2-3名合格全科医生”的标准相去甚远；二是家庭医生供给结构单一。试点措施较为单一，不能满足居民需求；三是家庭医生需求不高。居民对基层医疗机构缺乏信任，在习惯了免费医疗的情况下，很难自愿到基层医疗机构就诊。

未来家庭医生制度的推广应以提高基层医疗利用率为首要目标，以城乡居民健康管理为抓手，综合运用竞争、转诊、认证等多种手段。指提供个性化的预防、保健、治疗和康复。健康教育服务和指导，让居民就近解决日常健康保健问题，接受疾病治疗、康复护理等服务，成为居民健康的“守门人”。

作者：邱玉林，中国人民大学劳动人事学院教授

详情见《中国医疗保险》杂志2017年第3期

信息化应成为政府工作的核心和抓手

医疗健康与其他行业最重要的区别在于围绕信息的一系列问题，即信息不对称、不确定性、缺乏透明度、获取困难等。这包括医疗健康相关的产品和服务、质量和价格。成本和其他信息。如果能够完善医疗卫生信息化，有利于减少信息不对称，发挥患者的作用，让患者、支付者和市场更好地监督医疗卫生产品和服务的质量安全。帮助更有效地使用医疗费用。

信息相关问题包括：一是信息标准不统一，如疾病定义和分类标准、支付单位标准、医院管理信息标准等。其次，信息的公开、透明、共享可以扩大其价值，为社会带来更大的利益。第三，医疗健康信息往往涉及个人隐私安全信息以及医疗健康领域机构的商业秘密。在这种情况下，需要政府的干预或政府的认可来收集这些信息或确保这些信息的安全。

上述信息相关问题需要政府直接干预，或牵头，或制定规则来推动问题的解决。我国非常需要制定医疗卫生信息法来保护患者隐私，促进信息的收集、公开和有效利用，从而促进医疗卫生行业的发展。医疗服务信息、医疗保险信息、药品生产流通信息都面临着类似的挑战。

政府迫切需要从直接控制人、钱、物的传统管理方式转向管理信息。这种管理并不意味着政府本身垄断信息或限制信息的披露和使用，而是推动建立统一的信息标准，促进信息的开放流动和使用，让信息发挥社会监督作用，并让人们从信息的开放使用中受益。从中获益。

作者：蔡江南，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授

详情见《中国医疗保险》杂志2017年第3期

分级诊疗制度成功关键在于供给侧改革

建立分级诊疗体系成为医改的重中之重。建立一个体系并不难。难的是系统的自动实施和有效运行。虽然我们可以利用计划经济手段和行政命令来强制患者分级诊疗，但结果是什么？只能激化社会矛盾，特别是医患矛盾。

人们自愿遵守的制度就是成功的制度，患者自愿遵守的分级诊疗才是成功的分级诊疗。医保支付制度的引导和医疗资源的均衡配置是影响患者分级诊疗意愿的两个重要方面。前者是需求方，后者是供给方。需要强调的是，后者是前者的基础。也就是说，如果各级医疗机构之间医疗资源配置严重不平衡，无论医疗保险向基层医疗机构倾斜多少，都很难引导患者到基层就医。

如何实现医疗资源均衡配置？实践证明，即使政府投入加强基层硬件建设，通过行政手段、职称控制等手段迫使医生深入基层工作，也很难从根本上解决问题。解决办法在于公立医院改革，解放医生，发挥市场在医生人力资本配置中的决定性作用。

问题是公立医院的医生不愿意被解放。他们不愿意松开束缚自己的金绳，就像国企改革时员工不愿意放开铁饭碗一样。这条金绳是由组织、职称、职位等组成的，含金量很高，非常有吸引力。如果金绳不消除，医生就很难沉下去，虹吸现象也很难缓解。

因此，去就业、职称、级别就成为供给侧改革的必然选择。只有在此基础上，才能实现医疗资源的均衡配置，才能在医保支付体系的指导下实现分级诊疗。

作者：湖北经济学院医保改革协同创新中心主任卢国英教授

详情见《中国医疗保险》杂志2017年第3期