小儿气管异物的x线表现、儿童气道检查

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4月20日消息

临床背景：

儿童呼吸道异物是呼吸道阻塞的紧急情况。这是儿童常见的紧急情况之一。严重威胁儿童的生命和健康。如果不及时治疗，可能会导致严重的并发症，甚至死亡。儿童气道异物的检查包括X线检查、CT检查和支气管镜检查。 X线检查是无创检查的金标准，也是儿童气道异物检查的首选方法。

据文献报道，儿童气管、支气管异物X线检查误诊、漏诊率可达44.4%。不做胸部X线检查以及缺乏良好的深呼吸和吸气性胸部X线检查是误诊和漏诊的主要原因。

X射线性能：

小儿气道异物病多见于3岁以下儿童，常有异物吸入史。 X线检查往往是此类孩子的首选。除少数可直接肉眼可见的阴性异物外，大多数需要通过肺野透亮、纵膈运动和位置改变、吸气时心影扩大等间接体征来诊断。以下是三种常见的。 X射线性能。

1.支气管异物

支气管异物必然导致相应的肺通气障碍，而两侧胸腔压力的不平衡会导致纵隔和膈肌摆动或位置异常，也会表现为局部肺野透光度的改变。因此，必须常规进行胸部透视，观察纵隔的摆动情况，然后辅以深呼气相和深吸气相摄影，检查局部肺野透明度是否有异常，如吸气阀阻塞等。患侧肺野射线可透性降低，纵隔向患侧移位，呼气时恢复；而在呼气瓣阻塞的情况下，受影响的肺野的射线可透性在呼气过程中增加，并且纵隔向健侧移动。吸气时恢复。因此，笔者认为，疑似支气管异物的儿童应常规进行胸部X线检查和深呼吸、吸气性胸部X线检查联合诊断。两者在诊断价值方面同等重要。否则很容易发生漏诊、误诊（图1、图2、图3）。尤其是异物早期，应注意呼吸、吸气瓣梗阻的鉴别诊断，为临床治疗提供正确提示。

2、气管内异物

气管异物临床表现明显。因为气管内的异物可随气流上下移动，引起阵发性刺激性咳嗽。典型病例可有颈部、胸部有敲击声，因此常据此作出诊断。此类异物引起的梗阻往往不完全，异物X线阴性表现较少或较轻微。只能在胸片上发现呼气时双肺透明度较高，横隔较低，透视时肺野透明度呈两相。变化差异较小，膈肌运动减弱，纵隔无明显摆动。有时仅表现为双肺纹理增多、模糊，可能是由于异物上下移动、气管支气管分泌物增多、引流不畅等导致气管壁严重损伤所致。这时，仔细观察既重要又容易错过的典型X线变化就显得尤为重要，即吸气相心影变得异常大，呼气相心影变得异常小。否则，很容易发生漏诊和误诊（图4）。

3.声门下异物

声门下异物最初的症状有喘鸣、喘息、咳嗽、声音嘶哑、一过性紫绀等，间歇期因咳嗽反射不明显，常被误诊。声门下的异物通常较大。在颈部侧位X光检查中，由于良好的空气对比度，通常可以看到阳性和阴性异物。如果声门下光滑异物对周围组织损伤较小，且早期不影响肺通气，则胸部X线或透视可能显示正常。如果不进行颈部侧位X线检查，可能会漏诊。因此，对于有明确异物吸入史且肺部听诊和胸部X线检查无阳性发现的病例，也应考虑声门下异物的可能。颈椎侧位片不仅可以显示声门下异物，还可以显示颈部气管及声门、声门上异物，是一种简单而重要的诊断和鉴别诊断方法。

图1 右支气管异物。被异物噎住半天后，X光片显示右下肺野透明度稍增强，右侧膈肌较左侧稍低。仅拍了一张胸部X光片，没有透视信息，导致漏诊。

图2 图3 右支气管异物。被异物噎住后，他咳嗽、哮喘一个多月了。吸气期的X 射线（上）正常。结合透视观察，观察纵隔摆动，并拍摄呼气相（下）。 X线显示纵隔心影向左摆动，右肺野透光率高于左肺野，右膈低平。避免了右支气管异物的诊断。漏诊。

图4 气管内异物。被异物噎住一天后，X线检查显示双肺纹理略有增加，两下肺野透明度增加，肋间隙增宽。透视下仅观察到纵隔摆动的缺失，而忽略了呼吸两相时肺野透明度和膈肌运动的变化，导致支气管感染的误诊。

普通X线透视和胸片的临床局限性：

普通透视图像无法记录和重复，诊断放射科医生在长时间连续透视后往往无法观察到所有有价值的诊断体征。这种情况在初级医生中比较常见。由于儿童呼吸急促、呼吸周期缩短，或因年龄小、哭闹不配合，医生常常难以拍出理想的深呼吸和吸气胸部X光片。通常也很难确定胸部X 光检查是吸气还是呼气。相位问题。因此，在儿童气道异物的诊断中，普通X线透视、X线摄片存在一次性成功率低、图像质量难以保证、难以观察细微图像的局限性。反复拍片和长期透视不仅让孩子接受大量的X射线照射，也延误了治疗机会。

动态容灾的优点：

针对上述问题，对于有异物吸入史的幼儿，选择动态DR作为检查设备。孩子仰卧在检查床上。首先检查孩子的一个呼吸周期，动态观察呼吸运动和纵隔是否摆动（可以通过视频回放进行详细检查）。然后选择每秒2帧的连拍模式，连续拍摄4，完整记录孩子在一个呼吸周期内的动态胸部图像。由于拍X光的速度较快，对于哭闹、不配合的孩子，家长只需稍微限制其肩膀和骨盆，并不影响X光的效果。通过查看呼吸周期的连续点图像，我们可以根据孩子胸部的大小，准确找到深吸气阶段和深呼气阶段对比。最后结合新闻图像，观察是否有局部肺野透明度异常改变、纵隔、横隔运动和位置异常改变、吸气时心影增大等间接体征进行诊断。在呼吸过程中。

如果肺部听诊及上述检查均无阳性发现，应行颈侧位片检查，以诊断颈部气管、声门下异物等。

总结：

综上所述，对于有异物吸入史的幼儿，放射科医生结合临床诊断，需要通过动态DR连续点摄片获得良好的深呼吸和吸气胸部X线片，然后辅以透视检查。气管、支气管异物基本可以明确诊断。无阳性发现时，应拍颈侧位片，诊断颈部气管、声门下异物等。诊断时，结合X线表现，按支气管、气管的顺序逐步进行诊断和鉴别诊断。和声门下，可以大大提高儿童气道异物的诊断准确性。

动态DR、传统DR、组合胃肠机在儿童气道异物检查中的优势分析：

在儿童气道异物检查中，放射科医生面临两个困难：1.常规透视图像无法记录和重复的问题；2.传统透视图像无法记录和重复的问题。 2、儿童深呼吸、吸气胸片难以捕捉的问题，给检查带来困难。一次性成功率低，图像质量差。如果重复进行X光检查和透视，孩子接受的辐射量将会增加。如果不重复，很容易漏诊、误诊。

下面分析不同X射线检测设备的优缺点：

设备类型

临床需求

定期灾难恢复

组合胃肠机

动态灾难恢复

胸部X光检查

不支持（容易错过重要诊断体征，风险高）

支持（视频无法保存）+透视视野小=透视时间长+无证据

支持（视频可保存、回放）+透视视野大=透视时间短+可提供证据