延安市慢性疾病报销范围、延安慢病定点

“我多年来患有严重的冠心病、高血压，这几年医保报销，不仅要在办理窗口提交一大堆资料，还要等好几个小时。”现在，通过手机上传信息后，一周内就能收到审核结果，真是太方便了。”近日，延安市医疗保障局局长杨树东带队到基层调研医保便民工作时，宝塔区退休职工李大爷表达了对该市创新诊所的看法。慢性病管理服务赞不绝口据了解，近年来，延安市慢性病患者数量和医保基金支出不断增长：2020年，享受待遇人数2.8万人，基金支出不断增长。支出9284万元；2021年享受福利人数增至3.1万人，基金支出1.1亿元；预计2022年将继续增加。信息技术、门诊慢病管理和报销存在申请审核程序复杂、时效性长等问题，慢性病患者购药需提前付款。对此，2021年8月，延安市医保局（以下简称“医保局”）坚持问题导向，会同财政部门向市政府联合报《关于改革2022年度参保职工门诊特殊疾病、城乡居民慢特病经办模式的意见及实施方案》在充分研究和集思广益的基础上。在市领导高度重视和大力支持下，慢特病管理改革创新将于2022年正式实施，实施三项措施，让慢特病管理步入“快车道” ”。创新管理模式，实行管办分离。医保局进行公开招标，引入中国人民健康保险公司参与慢性病业务管理服务，探索建立共建、共治、共享的医保治理模式。同时，商业保险机构秉承专业操作、专心工作、竭诚服务的工作原则，配备办理服务团队，并在政府医保大厅设立联合办公窗口，提供政策咨询、申请受理、日常报销服务。让医保部门重点抓政策制定和监督指导，快速提升高慢病管理服务水平。此外，还强化对经办机构的约束和激励，引入绩效考核机制，以成本控制指标作为核心考核指标，引导经办机构精细化管理、优化服务。创新科技手段，提高服务效率。医保局推动“互联网+医保”，加大信息技术开发和投入，“让信息多出行，老百姓少出行”。加强与申办单位的信息技术协调与沟通，升级微信申办流程、慢病后台管理、体检管理、专家评审、药品采购结算等5大系统。例如，在申报方面，参保人只需用手机扫码并上传信息，相应工作人员就会进行在线“双盲”审核。审稿时间从过去三个月缩短到平均不到一周。在购买医疗药品方面，医生处方进入管理系统后，公众只需支付自付费用部分，报销部分则由医院、药店和承办机构直接结算。创新监管方式，维护资金安全。医保局及协办单位加强智能监控系统的运用，实现对慢病申报报销前、中、后三大管理环节的全程监管。工作人员提前进行网上“双盲”资格审查时，严把申报入口关；实行过程监控，利用电子处方流转、人脸识别等措施，有效杜绝无实名、无病购药现象。药品、不按照处方用药，以及超量、频繁用药、集中用药等不规范用药的；事后检查中，对治疗、购药行为频繁、金额较大的医疗机构进行事后检查，发现问题及时调查处理。

“未来，我们将持续推进医保治理体系和治理能力现代化，持续优化慢性特病管理，切实为群众排忧解难，让参保群众过上更有获得感的生活。”医疗保障感、幸福感更持久、安全感更持久。”当谈及今后如何继续工作时，杨树东说。