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医脉导读：

下面，我们就盘点一下心血管医生在临床用药时经常遇到的问题。

来源：医脉通心血管科；作者：彩虹

近年来，随着心血管疾病发病率的不断增加，大多数患者往往需要采取药物治疗。治疗心血管疾病的药物种类越来越多。同时，心血管内科药物临床使用中经常遇到各种问题，可能会大大降低患者治疗的效果，甚至增加不良反应的发生率。 [1]。下面，笔者就盘点一下心血管医师在临床用药时经常遇到的问题。

1、用药剂量控制不当

用药剂量不当是心血管内科临床用药中常见的问题之一。例如：

1.难治性心力衰竭患者对地高辛、西地兰等药物高度敏感。剂量过高时，可能发生药物中毒或引起严重心律失常。患者发生心力衰竭的风险可能会恶化，甚至危及生命。

2、氨茶碱一旦剂量过高，会引起患者中毒，也会降低患者体内的清除率。

3.多巴酚丁胺，如果药物剂量过高，会导致患者昏厥，导致患者心脏过度兴奋，心室率明显增加[2]。

4.布洛芬若剂量过高，可引起水潴留，加重患者心力衰竭程度。对于抗生素来说，不合理的剂量可能会导致患者病情复发并导致病毒感染[3]。

5.硝酸异山梨酯。普通硝酸异山梨酯片及长效制剂如果使用剂量不当，可能会引起患者恶心等不良反应，还可能导致患者血压严重下降[4]。

6.普罗帕酮。相关研究结果表明，普罗帕酮最合理的剂量应控制在400-800mg/d。一旦剂量过高或过低，都会严重影响患者的疗效，并导致心律异常等问题。出现[5]。

2.需注意药物配伍

心血管药物种类较多，许多药物配伍都有禁忌。一旦发生错误的药物组合，就会改变药物的理化性质，导致患者出现不良反应。因此，两种或两种以上药物同时使用时，应注意药物相互作用和配伍禁忌。例如：

1.美托洛尔与利多卡因联合使用。美托洛尔可增加利多卡因的血药浓度。合用时应密切监测利多卡因的血药浓度并相应调整剂量。

2.美托洛尔与胺碘酮合用，可引起心动过缓、窦性停搏。

3.美托洛尔与地尔硫卓合用。地尔硫卓可增强本药的药理作用，对心功能正常的患者有益。然而，联合使用后也有低血压、左心室衰竭和房室传导阻滞的报道。若合用，应密切监测患者的心功能，特别是老年患者、左心衰竭、左主动脉瓣狭窄患者以及同时使用大剂量两种药物的患者。

4.同时使用溶栓药物、肝素和氯吡格雷时出血风险增加。建议使用时务必小心。

5、硝酸甘油与降压药联合使用，可增强降压作用。但这些药物联合使用时，应仔细观察不良反应，尽量避免或减少不良反应。

3、忽视特殊人群用药

老年人和儿童用药的种类和剂量不宜过多，特别是患有心血管疾病的老年患者。绝大多数患者需要长期药物治疗，同时用药的风险也在增加[6]。同时，患者的精神因素、营养状况、病理状态等均影响药物的效果，用药过程中应充分重视。

例如：患者，女，70岁。因反复咳嗽、痰多、喘息30年，自行服用氨茶碱0.4g，tid，3天。咳嗽、喘息未明显缓解，并出现心悸、恶心、甚至昏迷等症状。我有高血压病史20多年。查体：血压：175/105mmHg，肺气肿体征（+），双肺广泛干音，肺基部呈水泡音，心界向左扩大，心率90次/分，节律不规则。心电图显示：房性早搏频繁。诊断：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、高血压。入院半小时后，患者再次失去知觉、抽搐、呼吸停止。心电图显示：尖端扭转性室速，静脉注射硫酸镁缓解。停止服用氨茶碱并补充钾、镁盐后不再出现。

分析：老年人应按成人减少剂量使用。由于年龄、肝肾代谢功能下降等因素，老年患者药代动力学发生各种变化，用药问题也增多。该患者患有慢性阻塞性肺疾病，血气分析显示低氧血症，导致心肌细胞自律性异常增加。此外，氨茶碱还能刺激肾上腺分泌肾上腺素，还可以增加心肌中环磷酸腺苷的浓度。协同导致室性心律失常的发展。血浆茶碱的半衰期个体差异很大，当排泄缓慢、缺氧、低钾或与延长氨茶碱半衰期的药物合用时，特别容易发生心律失常。老年人是心血管疾病的高危人群，应谨慎使用氨茶碱，避免过量使用。

4、用药时间不合理

由于老年人每天服用几种不同的药物，在错误的时间服用某些药物会适得其反，应根据时间疗法调整给药时间。

1、临床观察发现，降压药服用后半小时起效，2-3小时达高峰。因此，高血压患者建议早上7:00和下午14:00分两次服药，使药物的峰值作用时间与血压自然波动的两个高峰期重合。轻度高血压患者晚上睡前不宜服药，中重度高血压患者只能服用白天剂量的1/3，因为生理性低血压夜间服药会使血压降低，导致供血不足到脑动脉。脑血栓是在硬化的基础上形成的。每天一次的控释制剂通常在早上7 点服用。-受体阻滞剂通常在睡前服用，因为它们可能会导致低血压。

2、他汀类降脂药晚上服用比白天更有效。因为其作用机制是竞争性抑制胆固醇合成酶中的限速酶HMG-CoA，减少胆固醇合成，同时能增强肝细胞膜上低密度脂蛋白受体的表达，从而降低血清胆固醇水平。胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度降低，胆固醇主要在夜间合成。

3、利尿剂应在早晨服用，以免夜间夜尿过多影响休息。除非另有说明，大多数药物可以在饭后30 分钟服用。

4、心力衰竭患者对洋地黄、地高辛、毛花苷C等强心苷类药物的敏感性在凌晨4点左右最高，此时用药效果比其他时间强40倍。如果经常剂量使用，非常容易引起中毒，所以此时给予强心苷时，必须考虑药物的剂量和副作用。早上8:00至10:00之间服用地高辛，血药峰浓度稍低，但生物利用度和作用最大；下午14:00至16:00之间服用，血药峰浓度高，但生物利用度低，所以早上服用地高辛不仅可以增加疗效，还可以减少其毒副作用影响。

此外，有些药物对时间的依赖性很强。服用次数过多、服用间隔不合理等都会导致药物在体内蓄积。例如，普罗帕酮150mg，3次/天，由于其治疗窗较窄，给药时间间隔8小时，而不是简单地早上、中午、晚上。

参考

[1]徐文成，陈玉凯。心血管疾病的安全用药问题[J].现代实用医学， 2014, 26(10): 1313-1314.

[2]戴德勇.心血管内科临床用药常见问题分析及如何合理用药[J].心血管疾病防治知识（下半月），2014, 11(7): 11-12.

[3]王向荣，王志辉，李亚林，等。心血管疾病安全用药及药物应用进展[J].中华老年学杂志， 2014, 34(4): 1157-1159.

[4]陈登高.心血管内科用药安全管理与护理质量管理[J].医学，2010，31(30)：5456。

[5]白英，王春雨。急性心血管疾病和脑卒中患者的用药错误——美国心脏协会的科学声明（第二部分）[J].中华脑卒中杂志，2010，05（7）：563-572。

[6] 张伟.老年心血管病患者临床合理用药J.中医指南，2012，10（35）384-385。