阿替普酶脑出血后的处理、阿替普酶致颅内出血时间

脑室内出血的死亡率高达50%，即使存活下来的人也常常严重致残。 2017 年2 月，CLEAR III（一项发表于《Lancet》 的随机、多中心、安慰剂比较研究）调查了阿替普酶与输注生理盐水相比是否可以改善功能结果以清除脑室内出血。

背景：脑室内出血是脑出血的一种亚型，死亡率高达50%，幸存者一般都患有严重残疾。本研究旨在确定用阿替普酶清除脑室内出血与输注生理盐水是否可以改善功能结果。

方法：在这项随机、双盲、安慰剂比较、多区域研究(CLEAR III) 中，参与者常规放置脑室外引流管，在重症监护室情况稳定，且非外伤性脑出血少于30 mL。脑室内出血阻塞第三或第四脑室，并且没有其他潜在的病理过程。患者通过网络系统按1:1随机分配接受12次治疗，每8小时通过室外引流管输注阿替普酶1 mg或9%生理盐水。治疗医生、临床研究人员和参与者对治疗组状态不知情。注射完所有剂量后，每24 小时进行一次CT 扫描。主要疗效结果是良好的功能结果，定义为使用评估者盲法中央裁决在180 天时修正的Rankin 量表评分(mRS) 不超过3。本研究已在ClinicalTrials.gov 注册，编号NCT00784134。

结果：2009年9月18日至2015年1月13日期间，500名患者被随机分配：249名患者被分配到阿替普酶组，251名患者被分配到生理盐水组。对阿替普酶组249 名受试者中的246 名受试者和安慰剂组251 名受试者中的245 名受试者180 天的随访数据进行了分析。各组主要疗效指标相似（阿替普酶组和生理盐水组的良好预后分别为48%和45%；风险比[RR]为1.06[95% CI 0.881.28；P=0.554]） 。调整脑室内出血和丘脑出血后，两组之间的差异为3.5%（RR 1.08 [95% CI 0.90-1.29]，P=0.420）。 180天时，与生理盐水组相比，治疗组的死亡人数较少（46[18%] vs.[73]29%，风险比0.60[95%CI 0.41-0.86]，P=0.006），但较大比例的患者mRS 为5（42 例[17%] 对比21 例[9%]；RR 1.99 [95% CI 1.22 至3.26]，P=0.007）。脑室炎（17 例[7%] 对比31 例[12%]；RR 0.55 [95% CI 0.31 至0.97]，P=0.048）和严重不良事件（114 例[46%] 对比151 例[60%]；RR 0.76 [95%CI 0.640.90]，P=0.002）。两组之间的症状性出血（阿替普酶组6 例[2%]，生理盐水组5 例[2%]；RR 1.21 [95% CI 0.37 至3.91]，P=0.771）相似。

解释：对于脑室内出血和常规脑室外引流的患者，与生理盐水相比，在mRS 阈值为3 时，输注阿替普酶并没有显着改善功能结果。计划使用阿替普酶并同时进行脑室外引流似乎是安全的。需要进一步的研究来确定更频繁地使用阿替普酶清除脑室内出血是否会产生功能状态改善。