专业植发医院面诊单
患者基本信息
姓名：________ 性别：________ 年龄：________ 联系方式：________
脱发时长：________ 家族脱发史：□有 □无
既往病史：________ 当前用药：________（如抗凝血药物、米诺地尔等需提前停用）
脱发情况评估
1. 脱发区域及程度
主要脱发部位：□发际线 □头顶 □额角 □其他________
脱发等级：________（参考Norwood/Hamilton分级）
2. 毛囊检测结果
供区毛囊密度：________ FU/cm2（需≥40 FU/cm2为合格）
头皮血运情况：□良好 □一般 □较差
毛囊健康状况：□闭合坏死 □萎缩退化 □正常
患者需求与方案设计
1. 植发目标
期望效果：□自然发际线 □加密 □调整形状（如波浪形、花瓣形） □其他________
密度要求：□高密度（≥60 FU/cm2） □中等密度 □自然过渡
2. 技术选择
□FUE无痕植发 □微针植发 □不剃发植发 □其他________
器械类型：________（如宝石刀、种植针等）
3. 预估毛囊数量
需移植单位：________（根据脱发面积及密度计算）
费用明细与协议
1. 费用构成
毛囊单价：________元/单位
总费用：毛囊移植费（________元）+ 术前检查（________元）+ 术后药物（________元）
2. 术后保障
存活率承诺：≥________%（低于标准可免费补种）
失败赔付条款：________
术前注意事项
术前7天停用抗凝血药物、米诺地尔等；
手术当天穿宽松衣物，避免空腹或饱腹；
女性避开月经期；
术前洗发并保持头皮清洁。
术后护理须知
1. 恢复期要求
术后3天避免触碰种植区，7天内不可洗头；
1周内禁止剧烈运动，1个月内忌辛辣、烟酒；
定期复查时间：术后7天、1个月、3个月。
2. 风险提示
脱落期：术后1-3个月可能出现短暂脱发（属正常现象）；
感染风险：需按医嘱使用抗生素及护理液。
医生确认与签字
主刀医生：________ 资质：________（附执业证书编号）
案例参考：□提供相似案例图片 □视频面诊记录
患者确认：我已了解手术方案、费用及风险，自愿接受治疗。
签名：________ 日期：________
注：本面诊单需结合医院实际流程调整，建议患者携带近期毛囊检测报告及健康体检结果（含血常规、凝血功能等）到院。
以上模板综合了面诊关键问题、费用透明度、术后保障等核心内容，患者可提前准备相关问题（如技术细节、团队分工）以提高沟通效率。
